¿Es empleado/estudiante/contratista de la empresa/entidad? *
si
no
Relación del Empleado *
Abuela Abuelo Amiga Amigo Cuñada Cuñado Esposa Esposo Hermana Hermano Hija Hijo Madre Nieta Nieto Nuera Otro Padre Prima Primo Sobrina Sobrino Suegra Suegro Tía Tío Yerna Yerno
Entrar #cuestionario empleado *
Nombre *
Inicial
Apellido Paterno *
Apellido Materno *
Género *
Masculino Femenino Otro No quiero identificarme
¿Está usted embarazada?
si
no
Fecha de Nacimiento *
Teléfono Hogar
Teléfono Oficina
Teléfono Movil
Correo electrónico personal *
Correo electrónico del trabajo
Composición familiar
Persona contacto de emergencia *
Teléfono de Contacto *
Compañía *
Número de identificación de la tienda (si aplica)
Industria
Arte, Entretenimiento y Recreación Servicios de Salud y Asistencia Social Operaciones de Negocios y Financieras Alimentos (distribución, supermercados) Mayoristas de Suministros, Equipos Medicos, Dentales y para Uso de Hospitales Turismo y Hospitalidad Telecomunicaciones Restaurante Finanzas y Seguros Educación Laboratorios Construcción Salud Ron Manufactura Asociacion Profesional Comidas y Bebidas Gobierno/Administración Pública Agricultura Ventas al Detal Transportación STEM (Ciencias, Mateméticas y Tecnología) Servicios Charity Auto Test Otra industria Universidades
Otro: Tipo de industria
Tipo de trabajo
Arquitectura e Ingeniería Arte, Diseño, Entretenimiento, Deportes y Medios Limpieza y Mantenimiento Operaciones de Negocios y Financieras Servicios Sociales y Comunitarios Computadoras y Matemáticas Construcción Educación y Adiestramiento Agricultura y Pesca Preparación de Alimentos y Servicios Relacionados (cocinero, mesero, etc.) Profesional de la Salud Instalación, Reparación y Mantenimiento Servicios Legales Gerencia, personal de apoyo administrativo Ventas Transportación Estudiante Otro
Otro
¿Ha tenido síntomas relacionados a COVID-19 en los pasados 14 días? *
si
no
Indique las personas con quiénes tuvo contacto desde 48 horas antes de los síntomas hasta que entró en cuarentena/aislamiento: